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城市信报·2018年3月13日A15

带着高血压酗酒等于引爆主动脉夹层

2018-03-13 来源:信网-城市信报 A15版
带着高血压酗酒等于引爆主动脉夹层

主动脉夹层,外科中最凶险的疾病,被誉为“不定时炸弹”。一旦发病,24小时死亡率高达50% ,手术是唯一有效的办法,但手术又是另一种挑战 ,对医生的挑战 。将体温降至20℃,让身体里的血液停止流动 ,只给医生最长45分钟时间“拆弹”,时间越短对病人的伤害就越小。

病例一:六小时拆除52岁患者的“炸弹”

这是一个生死关口,52岁的刘女士突发急性A型主动脉夹层,六个小时经历了从命悬一线到转危为安。

青大附院黄岛院区心血管外科主任刘高利清楚地记得,那天他突然接到电话,有一疑似急性主动脉夹层患者,在他做好准备的同时,患者病情得到确认——主动脉夹层动脉瘤( Stanford A型),累及左颈总、左侧锁骨下及右侧头臂干动脉,末端止于右侧髂外动脉,冠状动脉累及情况显示不清 ,肠系膜下动脉开口处真假腔均累及,右肾灌注延迟,双肺下叶局限性肺不张……

自从进入心血管外科,他早就习惯了这种突如其来的病患,虽然已经做了100多例这样的手术,但不管什么时候遇到,刘高利心里的弦就会自动绷紧。患者病情来势凶猛,像一个不定时炸弹,血管随时都有可能破裂致生命危险,救人要紧,只要有一线希望就不能放弃。手术开始了 ,当看到具体病灶,情况比想象中还要复杂:升主动脉及主动脉根部增粗,外膜菲薄,颜色已经变暗,内部有血液湍流,主动脉弓部三分支血管全都受夹层累及,三个冠状窦不同程度受累,尤其无冠窦受累严重,右冠开口也有夹层。他和手术的团队医生,就在这一片“雷区”中小心翼翼,从晚上6点到深夜11点,“炸弹”解除,死亡的警报也被停止。

病例二:胸背部疼痛6小时原是主动脉出问题

80岁的李阿姨胸背部突然疼痛剧烈难以忍受,伴大汗淋漓,持续不缓解,并伴有恶心、呕吐,无意识障碍,无头昏、晕厥,无咳嗽、咳痰,无咯血,无大小便失禁,被送到当地医院急诊,被诊断疑“急性心肌梗死”,但经过硝酸甘油等药物治疗后胸痛并没有缓解。之后便找到了刘高利。

胸背部疼痛已经6小时,主动脉CTA检查提示“主动脉弓部瘤”。之后进一步检查初步诊断为主动脉弓部瘤 、主动脉壁间血肿、高血压病(3级 ,很高危组)、脑出血恢复期 。这种病保守治疗风险较大,随时可能出现瘤体破裂、继发主动脉夹层、累及弓部血管导致颅脑缺血等危及生命,必需立即手术治疗,进行主动脉覆膜支架置入术。但手术难度大,术后并发症多,术中还得严密注意支架释放时防脱落 、防重要分支动脉损伤,防治心律失常、低心排等并发症,维持内环境稳定。

刘高利在术前与家属做了良好沟通,将手术的必要性与风险性告知患者家属征得同意后进行了手术。手术顺利完成。

主动脉夹层是这么发生的

两例不同的病例,52岁的刘女士和80岁的李阿姨都患上了同一种病——主动脉夹层。对于它,很多人并不陌生,却也不熟悉,因为觉得离自己很远。

主动脉是人体最粗大的一根血液运输通道,主动脉自心脏发出后,先向上到达胸部,然后向左向下弯折,贴着脊柱前缘一路向下,沿途发出给各个脏器供应血液的分支动脉,最后到达下腹部兵分两路走向双腿。

主动脉的管壁分三层,分别是:提供平滑内衬的内膜;具有相当强度、韧性和弹力的中膜;分布血管、淋巴管和神经的外膜。健康的动脉管壁,三层膜亲密无间,天衣无缝。

主动脉夹层的发生,是由于各种原因导致了主动

脉内膜出现破损,高速、高压的血流穿过内膜冲击进入中膜,在中膜层内冲击出另一个可容纳血流的腔隙。如果将原来的动脉管腔称作真腔的话,这种中膜分离形成的异常结构便是假腔。真腔和假腔形成了一个如同“三明治”的分层。随着假腔的扩大会压迫真腔,造成器官的缺血,而形成夹层的主动脉会变得非常不稳定,极易在血流的冲击下发生破裂,危及生命。

主动脉夹层有“AB面”

“要命”的主动脉夹层也并非每次都突然袭击,它很狡猾,有自己的“AB面”。

当发生在升主动脉、主动脉弓时,这就是A型主动脉夹层(病例一),也是急性主动脉夹层,异常凶险,死亡率高。根据国外文献报道 StanfordA型主动脉夹层急性期发病最初48~72小时内每小时死亡率增加1%~2%;如不予及时治疗,24小时内死亡率为50% ;1周内死亡率高达70%,1个月内死亡率达90%以上。其发病率为每年50~100人/10万人群。多数病例可在起病后数小时或数天后死亡,因此才被称为藏在人体内的“不定时炸弹”。

而 Stanford B型夹层病变从降主动脉开始的,向远端延伸,一般病情没有A型夹层危重,大部分病人可以采用介入的方法治疗(病例二)。介入治疗的方法是从股动脉将大血管支架输送到内膜破口处,将主动脉内膜破口封闭,阻止血流从破口进入“假腔”,从而达到闭合或修复“假腔”的目的,这弥补了一部分患者行外科手术创伤性大的缺点。

20℃下停止循环进行手术

最凶险,手术是唯一的办法。但手术的难度极高,最大的问题是预防术中出血、脑梗和截瘫,国际上此类手术的死亡率高达30%,所以,主动脉夹层手术并非每家医院都能进行。刘高利介绍:“手术要在深低温停循环下进行。人体的正常体温在37℃左右,而主动脉夹层手术则要把体温降至20℃,低温将人体血管内的血液暂时停止,只有脑子的一半有血供,为手术赢得时间。”

有人会问,为什么还要停止血液循环呢?刘高利解释:“这是最凶险的大血管疾病,血管中的血流太丰富,手术根本无法进行,所以只能用这种办法。但,停循环时间不能太长,越长对人体的损害越大,要求要控制在45分钟以内。”但刘高利一般都会在20分钟内完成,最快15分钟。

最可怕的是带着高血压酗酒

如此凶险的主动脉夹层并不被人熟知,主动脉夹层年发生率约为十万分之六。男性发病率显著高于女性,欧洲IRAD 注册研究显示男性占65%,我国的报道显示男性占85% 。

至于发病年龄,欧洲的主动脉夹层平均发病年龄约为63岁,中国患者的平均发病年龄更为年轻,约45岁。作为与之打交道多年的专家,刘高利最清楚:“大血管疾病在国外多发生在中老年身上。可近些年该病在国内中壮年的发病率呈上升趋势,究其最主要原因一是高血压,二是长期酗酒。”但,发病人群中65%~75% 血压控制很不理想。其他和主动脉夹层发生有关的危险因素包括主动脉瓣异常、结缔组织病、主动脉疾病家族史、心脏手术病史、吸烟史、胸部外伤、静脉毒品注射病史等。

城市信报记者 宫岩

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