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城市信报·2017年12月07日A13

哪些典型情况会造成理赔困难?看看保监局如何提醒

2017-12-07 来源:信网-城市信报 A13版

对于很多投保人而言,比理赔繁琐更令人不可接受的是理赔难甚至拒赔。面对这种状况,到底是哪方面原因造成的呢?青岛保监局提醒说,保险理赔是一种依照保险合同进行的履约行为,如果在购买保险时能对产品更了解,真正做到明明白白买保险,那理赔就能容易得多。

五种情况容易造成理赔困难

青岛保监局提醒说,主要有五种情况可能造成理赔困难,其中第一种情况是不属于条款责任每份保险都有特定的保险责任 ,只有在保险合同约定责任范围内发生的保险事故保险公司才承担赔偿或给付保险金的责任。第二种情况,属于条款除外责任 。保险事故不属于保险责任范围之内,如被保险人投保了分红险,因疾病住院申请理赔,但因该险种的保险责任中不含医疗保障,自然得不到赔付 。保险事故属于责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,如两年内自杀等。

第三种情况,故意制造保险事故,企图骗取保险金的行为,弄虚作假,少数投保人谎报保险责任事故,夸大事故损失程度,保险公司查清事实后可拒赔。第四种情况,瞒报被保人健康情况,在投保时没有明确告知保险公司被保险人的一些健康情况与经济情况(这些情况通常对保险公司作出是否同意承保或以何种方式承保的决定有影响)。

第五种情况,其他,比如他人代签名。代签名引发的保险理赔纠纷屡见不鲜。另外,大家还可以查看您手中的保险合同,合同中有如重大疾病保险条款中责任免除规定,规定了保险公司可按照重大疾病保险条款规定不承担给付保险金责任的一些情况。

小额理赔会越来越简单

对于购买保险的人而言,能够顺利而便捷地理赔是最好的安慰。尤其是相对小额的理赔,如果手续过程太过繁复,往往令投保人的心情受到影响。不过,这一切逐渐会伴随保监会推出的《保险小额理赔服务指引(试行)》而得到改善。车险和个人医疗保险的小额理赔会越来越简单。发布的“指引”所称保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险(以下简称车险)和个人医疗保险理赔。对于消费者而言,主要解决了什么问题呢?理赔手续如何简化?

第一,车险小额理赔,本“指引”所称车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失(不涉及人伤、物损),事实清晰、责任明确,且索赔金额在5000元以下的车险理赔。首先合并索赔单证。保险公司应将索赔申请 、委托授权、转账授权、查勘记录、损失确认和索赔告知等内容整合到机动车辆保险小额理赔申请书中,推行“多合一”单证。其次,简化证件证明。对于单方事故,消费者仅需出示“三证一卡”(行驶证、驾驶证、被保险人有效身份证明、收款人银行卡或账户),由保险公司进行原件验真后拍照留存;对于非单方事故,消费者还需提供责任认定及金额确定证明类材料。鼓励保险公司创新证件、证明信息采集途径和方式。

复次,减免维修发票。车辆损失金额2000元以下的,保险公司根据与消费者确认的损失结果,可减免汽车维修发票直接赔付给消费者(代领赔款的除外)。超出2000元的 ,保险公司可要求消费者提交发票或发票原件照片。消费者如到保险公司合作的维修企业维修车辆的 ,可由保险公司与维修企业直接交接发票,消费者不再提供。最后,减免气象证明。发生大面积气象灾害,保险公司理赔时应以气象部门公布的气象报告为准,不应要求消费者提供气象证明。

个人医疗保险小额理赔

《保险小额理赔服务指引(试行)》所称个人医疗保险小额理赔是指索赔金额,在3000元以下,事实清晰、责任明确,且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。首先,合并索赔单证。保险公司应将索赔申请 、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中,推行“多合一”单证。其次,减免索赔单证。保险公司不应要求消费者在索赔时重复提供已留存并可查询验证的资料,包括保单正本、保费收据等。最后,减免意外事故证明。个人医疗保险小额理赔中,除有公安机关等第三方介入的情况外,保险公司一般不应要求消费者提供意外事故证明。

城市信报记者 张林盛 整理

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